Jedna potpuno zdrava žena od 30 godina doživjela je pravu medicinsku noćnu moru nakon što joj je greškom data pogrešna vakcina.
Umjesto standardne vakcine protiv malih boginja, zaušaka i rubeole (MMR), primila je vakcinu protiv tuberkuloze (BCG), što je dovelo do ozbiljne infekcije i dugotrajnog liječenja.
Ovaj slučaj, zabilježen u medicinskoj literaturi, podsjeća na to koliko i najmanja greška u zdravstvenom sistemu može imati nesagledive posljedice.
Kako je došlo do greške?
Nesreća se dogodila kada je medicinski radnik, umjesto vakcine protiv MMR-a, pacijentkinji dao BCG vakcinu, koja se uobičajeno daje bebama odmah po rođenju. Iako su komplikacije od ove vakcine rijetke kod zdravih osoba, pogrešna primjena može izazvati ozbiljne posljedice.
Problem je nastao jer je vakcina protiv tuberkuloze bila ubrizgana u mišić, dok je pravilno treba davati potkožno. Ova greška omogućila je bakterijama da se neometano šire organizmom, izazivajući ozbiljnu infekciju.
Simptomi i posljedice
Nekoliko nedjelja nakon primanja vakcine, pacijentkinja je razvila veliki apsces na ruci, iz kog je curio gnoj. U početku su ljekari smatrali da je riječ o upali vezivnog tkiva, ali testiranjem je otkriveno prisustvo bakterija koje izazivaju tuberkulozu.
Ono što je dodatno zabrinjavalo jeste činjenica da je pacijentkinja inficirana vrstom bakterije koja se obično nalazi kod goveda i koristi se u oslabljenom obliku za proizvodnju vakcine.
Vakcina protiv tuberkuloze sadrži oslabljene bakterije Mikobakterium bovis i dizajnirana je tako da se aplicira potkožno, gdje podsticajem imunog sistema ne dozvoljava bakterijama da se nekontrolisano šire. Međutim, kada se ubrizga u mišić, bakterije mogu lako da se razmnožavaju i uzrokuju ozbiljne infekcije.
Kod ove pacijentkinje infekcija se najprije manifestovala lokalno, izazivajući otok i bol u ruci, ali je pretila da se proširi na pluća, jetru i druge organe.
Liječenje i oporavak
Liječenje je zahtijevalo kombinaciju jakih lijekova protiv tuberkuloze, koji su djelovali tokom šest mjeseci. Na sreću, terapija je bila uspješna i pacijentkinja je nakon pola godine u potpunosti ozdravila, bez trajnih posljedica.
Ljekari su naglasili da su ovakvi slučajevi izuzetno rijetki, ali da se najčešće javljaju kod novorođenčadi i imunokompromitovanih pacijenata. Ova situacija je posebno neobična jer se dogodila kod potpuno zdrave odrasle osobe.
Iako su ovakvi incidenti rijetki, oni ukazuju na potrebu dodatne edukacije zdravstvenih radnika i strožih procedura u administraciji vakcina. Na sreću, pacijentkinja je u potpunosti izliječena, ali njeno iskustvo ostaje upozorenje o potencijalnim opasnostima nepravilnog davanja vakcina.
